Hva, får jeg ikke alkohol?

I kronikken «Selvhat på skandinavisk» polemiserer Ben McPherson mot den norske alkoholpolitikken. Han hevder at tilgangsbegrensing ikke er et effektivt alkholpolitisk virkemiddel:

Misforstå meg rett. Jeg tar ikke lett på de problemene alkohol forårsaker for personer som sliter med avhengighet, eller vennene og familiene deres. Men forhindrer Vinmonopol-systemet alkoholisme? Hvor er bevisene?

Spritbutikk i den britiske kronkolonien Gibraltar. Av asturdesign (Flickr: Gibraltar) [CC-BY-SA-2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons.

Før vi svarer på spørsmålet, må vi nok nyansere det litt. Med å «forhindre» kan man åpenbart ikke legge til grunn at politikken sørger for at ingen blir alkoholikere. Det er helt åpenbart feil og et urimelig krav å stille, ingen politikk kan garantere absolutte resultater av den typen. Det neste blir å stille spørsmål ved hva vi skal regne som alkoholisme. Det norske lovverket har ikke som formål å gjøre noe med alkoholisme i seg sjøl, i Alkoholloven heter det at:

Reguleringen av innførsel og omsetning av alkoholholdig drikk etter denne lov har som mål å begrense i størst mulig utstrekning de samfunnsmessige og individuelle skader som alkoholbruk kan innebære. Som et ledd i dette sikter loven på å begrense forbruket av alkoholholdige drikkevarer.

Alkoholavhengighet vil riktignok være en del av dette, men tilgangsbegrensninga er altså ikke først og fremst mynta på alkoholikerne: Den er mynta på breie, samfunnsmessige konsekvenser, men det er mulig alkoholisme inngår i dette. Når dette er rydda av veien, hva sier bevisene i så måte: Kan tilgangsbegrensing redusere de samfunnsmessige skadevirkningene av alkohol? Jeg er ikke ekspert på feltet, så jeg bruker en lett kritiserbar metode for å få inntrykk av hva forskninga sier (de som ikke er interesserte i min lekmannslesing av artikkelsammendrag kan gå direkte til den juicy analysa utført av SIRUS: Vin i butikk – hva er sannsynlige konsekvenser?): Den første resultatsida fra et Google Scholar-søk. Jeg gjengir hovedfunnene i hver av artiklene og kommenterer dem kort.

Litteraturgjennomgang

Pollack et al. Neighbourhood deprivation and alcohol consumption: does the availability of alcohol play a role? Int. J. Epidemiol. (August 2005) 34 (4): 772-780.

(…) Although alcohol availability is concentrated in the most deprived neighbourhoods, women and men in least deprived neighbourhoods are most likely to be heavy drinkers. This mismatch between supply and demand may cause people in the most deprived neighbourhoods to disproportionately suffer the negative health consequences of living near alcohol outlets.

Artikkelen baserer seg på spørreundersøkelsesdata fra Kalifornia 1979-1990 og analyserer disse. Hovedvariablene er avstand til alkoholutsalg (som er døgnåpne). Dette er ikke den beste begynnelsen for norsk alkoholpolitikk. Her går det fram at det er i de mest velstående områdene det drikkes mest, samtidig som alkoholutsalgene ligger i de minst velstående områdene. Disse kaliforniske forutsetningene er likevel kanskje ikke det beste grunnlaget for vurdering av den norske politikken, i og med at vi ikke har egne «liquor stores» som det hefter et sosialt stigma ved. Den siste setninga er likevel allment interessant.

Rush et al. Alcohol Availability, Alcohol Consumption and Alcohol-Related Damage. I. The Distribution of Consumption Model. J. Stud. Alchol Drugs. 47(1). 1986.

(…) Results substantiated the existence of specific causal paths consistent with the model. Several procedures for assessing the overall goodness-of-fit of the model suggested that it adequately fit the data. The results provide reasonable statistical evidence that government policies restricting the retail availability of alcoholic beverages will reduce the per capita rates of alcohol consumption and, in turn, reduce the level of alcohol-related mortality and morbidity in the general population.

Denne artikkelen er nok metodisk bedre egna til å svare på McPhersons spørsmål (etter mine modifikasjoner), for her er det tatt utgangspunkt i registerdata, og man har et større spenn av regulatoriske inngrep å se på. Artikkelen er fra Kanada i 1986, og kan kanskje anklages for ikke å passe helt til norske forhold i dag. Likevel gjør metoden at resultatene sannsynligvis er mer robuste enn i den foregående artikkelen. Konklusjonen her er i alle fall at tilgangsbegrensing virker på befolkningsnivå, slik den norske Alkoholloven legger til grunn.

David Lester. Alcohol Availability, Alcoholism, and Suicide and Homicide. Am. J. Drug and Alcohol Abuse. 21(1). 1995. 147-150.

While alcohol availability, consumption, and abuse were not related to statewide homicide rates in the United States, alcohol consumption, but not availability or abuse, was associated with statewide suicide rates.

Dette er hele artikkelsammendraget. Artikkelen er skrevet med utgangspunkt i data fra USA. Her finner man at tilgjengelighet ikke spiller en rolle, men at total konsumpsjon spiller inn på forekomsten av sjølmord. Det er likevel grunn til å stille spørsmål ved om metoden for å måle tilgjengelighet er egna, som over.

Chaloupka et al. The Effects of Price on Alcohol Consumption and Alcohol-Related Problems. National Institute on Alcohol Abuse and Alcholism (NIH). 2002.

Of course, one must keep in mind the caveat mentioned previously concerning the need to exercise caution in interpreting cause-and-effect relationships from the types of analyses discussed in this article. Nevertheless, the weight of the evidence is impressive. Moreover, several studies have concluded that these reductions in consumption are not limited to the infrequent, light, or moderate drinkers but also pertain to frequent and heavy drinkers. Furthermore, increases in price also lead to reductions in many of the consequences of heavy drinking. Two studies, however, have suggested that a subset of heavy drinkers-the upper 5 percent-may be unresponsive to price (Manning et al. 1995; Kenkel 1996). Because both of these studies analyzed the drinking behavior of people of all ages, however, they are not inconsistent with the notion that youths and young adults-the age groups with disproportionately high alcohol-related problems-are generally more responsive to increases in price than are adults.

Dette handler ikke om tilgjengelighet, men pris, og er sånn sett irrelevant for McPhersons spørsmål. Det er også, nok en gang, snakk om USA. I en allmenn diskusjon om norsk alkoholpolitikk er likevel prisspørsmålet relevant. Det er interessant å merke seg at vekta av bevisene karakteriseres som imponerende. Et viktig poeng som dukker opp er også at adferden i den mest belasta delen av befolkninga (the upper 5 percent) kan se ut til å være minst mottakelig for ytre styring. Det betyr sjølsagt ikke at tiltak som retter seg mot de neste 5 eller 20 prosentene ikke kan være viktige for folkehelsa!

Chaloupka & Wechsler. Binge drinking in college: The impact of price, availability and alcohol control policies. Contemporary Economic Policy. 14(4). 1996. 112-124.

(…) The estimates indicate that the drinking practices of male college students are generally insensitive to the price of beer. However, underage drinking and binge drinking by female students do respond significantly to price, although both are relatively inelastic. The results also show that strong drunk driving policies targeting youths and young adults significantly reduce drinking and binge drinking by male students. Similarly, these policies reduce drinking among female college students but appear to have little impact on their binge drinking. Instead, the results indicate that many elements of campus life (including participation in a fraternity or sorority, living on campus, and the ready availability of alcoholic beverages) are among the most important determinants of drinking and binge drinking among college students.

Gruenewald et al. The Relationship of Outlet Densities to Alcohol Consumption: A Time Series Cross-Sectional Analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 17(1). 38–47. 1993.

(…) The current paper analyzes aggregate time series cross-sectional data from states of the U.S. to evaluate the relationships between alcohol beverage prices, availability, and alcohol sales within one analytic model. The model relates beverage prices and alcohol availability directly to alcohol sales in the context of an assumed simultaneous relationship between sales and availability. The results show that, independent of the effects of beverage prices, and controlling for the endogeneity of sales and availability, physical availability of alcohol was directly related to sales of spirits and wine.

Igjen er vi i USA, men her har vi det motsatte resultatet av i den første artikkelen: En klar og prisuavhengig sammenheng mellom tilgjengelighet og forbruk. Denne analysa er også basert på registerdata fra hele USA, og gir derfor sannsynligvis mer pålitelige resultater.

Scribner et al. The risk of assaultive violence and alcohol availability in Los Angeles County. Am J Public Health. 85(3). 1995. 335-340.

To assess the geographic association between city-specific rates of assaultive violence and alcohol-outlet density, an ecologic analysis of the 74 larger cities in Los Angeles County was conducted for the 1990 reporting year. Sociodemographic factors alone accounted for 70% (R2 = .70) of the variance in the rate of assaultive violence in a multiple regression model. Adding the variable for alcohol-outlet density to the model yielded a significant positive slope. The magnitude of this relation indicates that in a typical Los Angeles County city (50,000 residents, 100 outlets, 570 offenses per year), one outlet was associated with 3.4 additional assaultive violence offenses in 1990. These findings indicate that higher levels of alcohol-outlet density are geographically associated with higher rates of assaultive violence. This association is independent of measured confounders, including city-level measures of unemployment, ethnic/racial makeup, income, age structure, city size, household size, and female-headed households.

Dette sammendraget taler for seg sjøl. Sammenligna med den første artikkelen fører dette kanskje til spørsmål som: Hvor drikker disse velstående drankerne? Er det sånn at de skaper problemer i mindre velstående nabolag, eller var det noe galt med den første studien? Er det kanskje noe ved den kaliforniske modellen for alkoholutsalg som i seg sjøl skaper vold?

Abbey et al. Physical, subjective, and social availability: their relationship to alcohol consumption in rural and urban areas. Addiction. 88(4). 1993. 489–499.

(…) Smart (1980) suggested that at the individual level, subjective and social aspects of availability may mediate and outweigh the influence of physical availability. The study described here examined the simultaneous effects of physical, subjective, and social availability on alcohol consumption. Standardized telephone interviews were conducted with 781 adult drinkers. As hypothesized, physical availability was not a significant multivariate predictor of alcohol consumption for residents of high, medium, and low alcohol outlet density counties in Michigan (USA). Subjective and social availability indicators were significant predictors of alcohol consumption. Similar patterns of results were found in multiple regression analyses for blacks and whites and women and men, although blacks and women consumed less alcohol than did whites and men. (…)

Igjen, et sjølforklarende sammendrag. Her finner man i en telefonundersøkelse ikke grunnlag for å hevde at fysisk tilgjengelighet påvirker alkoholforbruk, men at det er det «å ha lov» til å drikke, eller med andre ord, om det er sosialt akseptabelt, som er avgjørende. Dette er nok interessant sett opp mot McPhersons poeng, men i en såpass liten undersøkelse er det vanskelig å tillegge denne artikkelen aleine avgjørende vekt.

Jones-Webb et al. Relationships among Alcohol Availability, Drinking Location, Alcohol Consumption, and Drinking Problems in Adolescents. Substance use & misuse. 32(10). 1997. 1261-1285.

We examined relationships among perceived alcohol availability, drinking location, alcohol consumption, and drinking problems. Subjects were 3,372 adolescent drinkers, ages 16-18, who participated in the Communities Mobilizing for Change on Alcohol Project baseline survey. Mixed-model regression was employed to identify predictors of alcohol consumption and drinking consequences. Perceived alcohol availability was significantly associated with higher levels of alcohol consumption for males. Drinking in a public location, such as a bar, restaurant, or party, was marginally associated with higher levels of alcohol consumption for females. Results underscore the importance of youth alcohol assessibility.

Nok en gang er vi i USA, og det viser seg at den oppfatta tilgjengeligheten til alkohol i stor grad påvirker forbruket i studiens målgruppe. Mon tro om det er en skrivefeil i siste ord, om det egentlig skulle stå «accessibility». Det ville i så fall si det meste.

Ogborne & Smart. Will Restrictions on Alcohol Advertising Reduce Alcohol Consumption? British Journal of Addiction. 75(3). 1980. 293-296.

The effects of restrictions of alcohol advertisements in Manitoba, Canada and in the United States are examined using statistical data on alcohol consumption. The relationships between consumption and alcoholism rates for the U.S. and advertising regulations were very weak and not statistically significant. Subsequent to a restriction on beer advertising in Manitoba, beer consumption in that province rose at a similar rate as in a control province of Alberta. It is considered unlikely that restrictions on advertising will reduce consumption.

Dette er ikke relevant til hovedspørsmålet om tilgangsbegrensing, men til spørsmålet om reklameforbud er effektivt, noe man i denne artikkelen ikke finner grunnlag for å mene.

Vurdering

Av de 10 artiklene som blei søkt opp var 8 i noen grad relevant for spørsmålet om tilgangsbegrensing fører til lavere samfunnsskade. Av disse vektla 5 en slik sammenheng, mens 3 ikke gjorde det. Av disse tre var to spørreundersøkelser, og én så kun på selvmords- og drapsrisiko. Av de 5 som ga støtte til tilgangsbegrensing var det 3 registerundersøkelser med populasjonsfokus og to prosjektundersøkelser med fokus på unge. Etter mitt lekmannsskjønn gir dette sannsynlighetsovervekt for at tilgangsbegrensing fungerer.

Det er interessant å merke seg følgende poeng: McPherson har muligens rett i at de med aller høyest forbruk ikke så lett lar seg påvirke av reguleringspolitikk, jfr. NIAAA-publikasjonen, men andre grupper, og kanskje spesielt yngre mennesker, gjør det, jfr. de to ungdomsstudiene. Sjøl om McPhersons poeng om den godt påseila mannen som mente det ville vært mer fyll på byen om vi ikke hadde polet dermed avdekker ei feilaktig oppfatning, er den kanskje ikke mer feilaktig enn at han tar feil av hvilken gruppe man er solidarisk med. Ungdom er jo avhengige av at noen gidder å reise helt til polet for dem, for å sette det på spissen.

Som sagt er det mange åpninger for å kritisere den tilnærminga jeg har valgt til å se på stoffet. Det er kanskje mest å hente av denne gjennomgangen, dersom vi begrenser oss til å stille spørsmålet «er det helt åpenbart at tilgangsbegrensing ikke spiller noen rolle for samfunnsskade?» Da er vi et godt stykke unna McPhersons opprinnelige spørsmål, men fremdeles svært relevante. Slik jeg ser det blir i så fall spørsmålet helt klart nei: Det er umulig for en lekperson å slå fast i en kjapp gjennomgang av litteraturen at tilgangsbegrensing er irrelevant for samfunnsskade, og McPhersons anekdotiske bevis står seg dårlig.

Det som også er tydelig på bakgrunn av artiklene er at det i mange tilfeller er snakk om temmelig komplekse årsaksforhold og at vi må åpne for at det som er sant i ett miljø ikke nødvendigvis er det i et annet. Som i mange andre sammenhenger er dessverre ikke de erfaringene vi gjør oss i dagliglivet nok til å få et uttømmende bilde av hvordan ting faktisk er: Det kan faktisk være sånn at de negative effektene av å erstatte polet med spesialistforretninger med lang åpningstid er svært små i Volda, men veldig store på Ullern. Den nasjonale lovgivinga må nødvendigvis stride med manges hverdagsfornuftige betraktninger for å fange opp slike forskjeller.

McPherson antyder videre at tilbudsbegrensingspolitikken i alle fall undergraves av at man kan kjøpe alkohol på utesteder, men hopper i den sammenhengen bukk over de vilkårene som gjelder for sjenking og salg, bl.a. at det ikke skal kunne sjenkes eller selges til personer som er synlig berusa (Forskrift om omsetning av alkoholholdig drikk mv. §§3 og 4). Hvis vi husker at ungdom ikke kommer inn på disse stedene, understreker det også poenget knytta til at begrensningene kanskje ikke bare innebærer at man er solidarisk med de mest åpenbart skadelidende. Riktignok er det fristende å legge til et spørsmål om hvordan det viser at tilbudsbegrensing ikke fører til lavere konsum, når alkoholikere føler seg tvunget til å stå i kø utafor polet om morgenen – er det virkelig først og fremst et uttrykk for god planlegging? Det er også fristende å angripe kvalitetsargumentet hans med ei betraktning om hvor mange spesialistforretninger for mat og den typen varer man egentlig har i Norge utafor bykjernen i de 4-5 største byene: svært, svært få.

Den kritikken McPherson kommer med som jeg synes treffer best, er den som handler om norsk (skandinavisk?) drikkemønster og drikkekultur: at man går på fylla. Hvorvidt det faktisk er sånn at når man ikke har mulighet til å handle på impuls, så lagrer man, og når man da først drikker, så har man dermed mer å ta av? Det er et interessant spørsmål. Det er likevel ikke et argument for å endre grunnstammen i en politikk som etter alt å dømme reduserer samfunnsskaden av alkohol. Vil et endra salgsmønster endre forbruksmønsteret? Det spørsmålet har heller ikke SIRUS (se under) svart på, men bevisbyrden ligger nok hos McPherson, og gitt at monopolavvikling historisk sett alltid fører til økt forbruk, framstår det som tvilsomt.

Forsøk på konklusjon

Det kan jo også være interessant å se på hva faktiske eksperter, slik som Statens institutt for Rusforskning mener om saken. I publikasjonen «Vin i butikk – hva er sannsynlige konsekvenser?» av Ingeborg Rossow og Geir Scott Brunborg har de besvart spørsmålet så spesifikt at de har sett på beregninger av hvilke ekstra samfunnsskader vi ville måtte forvente dersom bare vinsalget blei flytta fra Vinmonopolet til dagligvarehandelen. Noe av det som nevnes er 320 nye dødsfall og 200 nye voldstilfeller i året.

Disse ekstrapolasjonene skal man sjølsagt være litt forsiktige med å tolke for mye inn i, men gjennomgangen deres er interessant også fordi den (som på så mange områder) viser at det som ofte blir presentert som særnorske forbud og avgifter faktisk er langt mer utbredt enn man er vant til å tenke. Det vises til eksempler fra flere amerikanske delstater, Canada, New Zealand og Finland, der oppheving av statlig salgsmonopol og påfølgende reduksjon i alkoholpriser konsekvent har ført til økt forbruk.

Det er, i motsetning til sammenligningsgrunnlaget i artiklene jeg fant på Google Scholar, direkte relevant for McPhersons spørsmål. Så der var bevisene, gitt.